Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen

Wie viel Zeit Sie für den Widerspruch haben

Die Frist beträgt einen Monat. Sie beginnt nicht mit dem Datum oben auf dem Bescheid, sondern mit dem Tag, an dem er als zugestellt gilt. Kommt der Bescheid per Post, ist das der vierte Tag, nachdem die Kasse ihn abgeschickt hat. Kommt er nachweislich später an, zählt der spätere Tag.

Der Widerspruch geht an die Pflegekasse, nicht an den Medizinischen Dienst. Der Medizinische Dienst hat das Gutachten geschrieben, entschieden hat die Pflegekasse. Sie können schreiben, eine Nachricht im Kundenportal schicken oder den Widerspruch in der Geschäftsstelle aufnehmen lassen.

Fehlt am Ende des Bescheids der Hinweis, wie und bis wann Sie widersprechen können, oder ist er falsch, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit. Prüfen Sie deshalb das Kleingedruckte am Ende des Bescheids.

1. Schreiben Sie auf, wann der Bescheid bei Ihnen ankam, und rechnen Sie die Monatsfrist aus.
2. Legen Sie Widerspruch in einem Satz ein, mit Name, Versichertennummer und dem Datum des Bescheids. Lassen Sie sich den Eingang bestätigen.
3. Fordern Sie das Gutachten an, falls es nicht beilag.
4. Führen Sie ein bis zwei Wochen ein Pflegetagebuch, auch nachts.
5. Schreiben Sie die Begründung Bereich für Bereich.
6. Legen Sie Arztbriefe, Medikationsplan und, wenn ein Pflegedienst kommt, dessen Einschätzung bei.

Ohne Gutachten keine gute Begründung

Ohne das Gutachten schreiben Sie ins Blaue. Darin stehen die Punkte je Frage, je Bereich und insgesamt. Erst daran sehen Sie, wo wenige Punkte gefehlt haben. Die Pflegekasse schickt es mit dem Bescheid, Sie können es auch später anfordern. Die Kasse muss Ihnen das Ergebnis verständlich erklären.

• Wie weit fehlt der nächste Pflegegrad? Pflegegrad 3 beginnt zum Beispiel bei 47,5 von 100 Punkten.
• Steht im Gutachten der Alltag, den Sie geschildert haben, oder eine geschönte Fassung?
• Sind Hilfsmittel als Hilfe gewertet, die es gar nicht gibt?
• Wie oft stehen nächtliche Unruhe, Abwehr der Pflege oder Ängste drin: nie, selten, häufig oder täglich?
• Wann war der Termin, und wer hat begutachtet? Das brauchen Sie, wenn Sie einzelne Angaben bestreiten.

Fehlen Unterlagen, auf die sich das Gutachten stützt, dürfen Sie die Akte einsehen. Gesundheitliche Angaben darf die Kasse Ihnen dabei durch eine Ärztin erklären lassen.

Bereich für Bereich begründen statt allgemein klagen

Ein Satz über einen unfreundlichen Termin bringt keinen Punkt. Was wirkt, ist eine Begründung, die einzelne Fragen des Gutachtens angreift. Dabei hilft das Gewicht der Bereiche: Die Selbstversorgung zählt 40 Prozent, Krankheit und Therapie 20 Prozent, die Beweglichkeit nur 10 Prozent. Ein Punkt mehr beim Waschen und Essen wiegt also viel mehr als einer beim Gehen.

Eine Regel entscheidet viele Widersprüche. Die Bereiche Denken und Verhalten werden nicht zusammengezählt, es zählt nur der höhere Wert. Liefert das Verhalten schon den höheren Wert, bringt es nichts, das Gedächtnis anzufechten. Prüfen Sie zuerst, welcher der beiden Bereiche im Gutachten zählt.

Die Bereiche zählen zwischen 10 und 40 Prozent. Am meisten bewegen Belege in der Selbstversorgung mit 40 Prozent und beim Umgang mit Krankheit und Therapie mit 20 Prozent.

Achten Sie auch auf die Abstufung. Schon wer zum Waschen aufgefordert werden muss oder wem jemand die Sachen bereitlegt, gilt nicht mehr als selbstständig. Wer sagt, die Mutter wasche sich allein, und die tägliche Aufforderung weglässt, findet hier den Ansatz.

Was nach dem Widerspruch passiert

Hält die Pflegekasse den Widerspruch für berechtigt, erhalten Sie einen neuen Bescheid. Oft legt sie ihn zuerst den Gutachtern vor, die beim ersten Termin waren. Bleiben diese bei ihrer Einschätzung, muss eine andere Gutachterin ein neues Gutachten schreiben, in der Regel bei einem Hausbesuch. Ein Telefongespräch statt eines Besuchs ist bei einem Widerspruch nicht erlaubt.

Wenn die Pflegekasse den Pflegegrad senken will

Eine neue Begutachtung kann auch zu einem niedrigeren Pflegegrad führen. Dann muss die Pflegekasse Sie vorher anhören. Sie darf nur senken, wenn sich der Zustand deutlich gebessert hat, und das Gutachten muss erklären, wodurch. Fehlt diese Erklärung, ist das ein Ansatz für Ihren Widerspruch.

Wer schon vor 2017 eingestuft war und damals automatisch einen Pflegegrad bekam, ist geschützt. Dieser Pflegegrad bleibt auch nach einer neuen Begutachtung, außer sie ergibt einen höheren oder gar keine Pflegebedürftigkeit mehr.

Ihr Widerspruch gegen eine Senkung hat eine wichtige Folge: Die bisherige Leistung läuft weiter, bis über den Widerspruch entschieden ist.

Wenn die Frist vorbei ist oder der Widerspruch scheitert

Ist der Monat verstrichen, bleibt der Bescheid bestehen. Sie können aber jederzeit einen neuen Antrag stellen, der ab dem Monat des Antrags gilt. War der Bescheid schon damals falsch, etwa weil die Kasse wichtige Angaben übersehen hat, können Sie eine Überprüfung beantragen. Dafür gibt es keine Frist, und die Kasse zahlt bis zu vier Jahre nach.

Scheitert der Widerspruch, bleibt die Klage beim Sozialgericht. Sie ist für Sie kostenlos, und Sie brauchen keinen Anwalt. Das Gericht lässt oft selbst ein Gutachten schreiben. Wie oft Widersprüche Erfolg haben, veröffentlicht niemand verlässlich. Quoten, die im Internet kursieren, haben deshalb keine prüfbare Grundlage.

Hilfe beim Schreiben bekommen Sie kostenlos in der Pflegeberatung und im Pflegestützpunkt. Sozialverbände wie VdK oder SoVD vertreten ihre Mitglieder auch im Verfahren. Wie der Antrag auf einen höheren Pflegegrad läuft, steht im Ratgeber Pflegegrad erhöhen.